consultation free
ReadyPlanet.com
200
consultation free


consultation free

ชื่อ-นามสกุล :  *
อายุ :  *
อีเมล์ :  *
เบอร์ติดต่อกลับ :  *
ส่วนสูง/น้ำหนัก :  *
ปัญหาที่ต้องการปรึกษา :  *
คุณคาดหวังอะไรจากการรักษาครั้งนี้ :
คุณมีปัญหาสุขภาพอื่นๆหรือไม่ : ไม่มี
มี
คุณมีียาต้องรัปประทานเป็นประจำหรือไม่ : ไม่
มี
คุณเคยได้รับการผ่าตัด/ศัลยกรรมมาก่อนหรือ
ไม่ :
ไม่มี
มี
คุณต้องการจะเข้ามารับบริการเมื่อใด :
แนบไฟล์รูป1 :
แนบไฟล์รูป2 :
แนบไฟล์รูป3 :
แนบไฟล์รูป4 :